Borelioza

Ukąszenia przez kleszcza i choroby z nimi związane, stają się coraz częstsze, co wiąże się ze zmianami klimatu, oraz aktywnymi formami wypoczynku na łonie natury. Najczęstsze z nich to borelioza, odkleszczowe zapalenie mózgu, riketsjozy i babeszjoza. 

Ogólna charakterystyka 

Najczęstszą zoonozą w Polsce jest borelioza, wywoływana przez krętki Borrelia Burgdorferi sensu lato. 9 spośród 19 genogatunków tego rodzaju jest chorobotwórcza dla człowieka, są to: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. bissetii, B. spielmanii, B. valaisiana, B. lusitaniae, B. bavariensis, B. kurtenbachii. W Polsce przeważającym gatunkiem jest B. afzelii.

Kleszcze z gatunku Ixodes ricinus oraz Ixodes persulcatus przenoszą krętki między żywicielami, którymi są dzikie zwierzęta i człowiek. Krętki mnożą się w jelicie cienkim kleszcza, po czym przenikają do jego krwi i ostatecznie śliny, skąd po ukąszeniu, przenoszą się na żywiciela. Do zakażenia dochodzi w ciągu 24-48h.

Objawy

Borelioza jest chorobą trudną diagnostycznie ze względu na niespecyficzne objawy ogólne i zróżnicowany obraz kliniczny. Sztampowe objawy patognomoniczne: rumień wędrujący, naciek limfocytarny oraz zanikowe zapalenie skóry (acrodermatitis chronica atrophicans), które umożliwiają postawienie rozpoznania bez dodatkowych badań, występują niezbyt często. Rumień pojawia się jedynie u około 30-60% chorych, a chłoniak limfocytowy już tylko u 1%.  
 Do nieswoistych objawów zalicza się: zmęczenie, napadowe bóle karku (tzw. objaw Donty), zaburzenia termoregulacji, nadwrażliwość na alkohol, zaburzenia narządu słuchu, zaburzenia narządu wzroku i zaburzenia poznawcze.

Stadia kliniczne

Charakterystyka kliniczna

Rumień wędrujący (EM, erythema migrans) to wczesna zmiana skórna, która pojawia się na ogół po 3–30 dniach w miejscu ukąszenia kleszcza. Powstaje jako plamka, grudka, często z centralnym przejaśnieniem (bull‘s eye) i z czasem powiększa się.  Rumieniowi towarzyszą objawy ogólne zapalenia, takie jak podwyższona temperatura, bóle głowy, bóle stawów, bóle mięśni i ogólne złe samopoczucie. U osoby nieleczonej antybiotykami, rumień ustępuje samoistnie w ciągu 4–12, zwykle 4 tygodni. W niektórych przypadkach dochodzi do rozsiewu krętków drogą krwi lub chłonki do dalej położonych obszarów skóry i powstawania wczesnej rozsianej postaci skórnej boreliozy, zwanej rumieniem wędrującym mnogim (EM multiplex). Zmiany te różnią się od pierwotnej mniejszą średnicą i nie mają charakterystycznego przejaśnienia na środku.
 Brak rumienia wędrującego w wywiadzie nie wyklucza rozpoznania boreliozy.

Chłoniak limfocytowy skóry (BL, borrelial lymphoma) stanowi wczesną odpowiedź na infekcję miejscową Borrelia burgdorferi. Zaklasyfikowany jest do grupy rozrostów rzekomochłoniakowatych typu B. Najczęściej ma postać niebolesnego, dobrze odgraniczonego od otoczenia guzka barwy czerwonej lub sinoczerwonej, rzadko bywa rozproszony. Na ogół ujawnia się u dzieci, głównie na skórze małżowiny usznej, karku, brodawki sutkowej czy w okolicy moszny. Zmiana jest łagodna. Niekiedy stwierdza się powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Naciek składa się głównie z poliklonalnych limfocytów B i komórek plazmatycznych. 

Neuroborelioza (NB, neuroborreliosis) jest postacią boreliozy, której zmiany patologiczne i towarzyszące im objawy dotyczą różnych struktur centralnego i obwodowego układu nerwowego. W zależności od czasu utrzymywania się objawów neuroboreliozę dzieli się na wczesną (early NB), kiedy objawy choroby utrzymują się krócej niż 6 miesięcy, i późną (late NB), gdy objawy występują od 6 miesięcy do kilku lub nawet kilkunastu lat od zakażenia. We wczesnym rozsianym stadium do objawów neuroboreliozy zalicza się: porażenie nerwów czaszkowych (szczególnie jedno- lub obustronne n. VII), limfocytarne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i/lub mózgu oraz zapalenie korzeni nerwowych i nerwów. Współistnienie zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, porażenia nerwów czaszkowych i zespołu korzeniowego nazywa się triadą Bannwartha (meningoradiculoneuritis) lub zespołem Garin-Bujadoux-Bannwarth.  Zespół ten jest patognomiczny dla neuroboreliozy. Objawy późnej neuroboreliozy obejmują: obwodową, symetryczną polineuropatię, mononeuritis multiplex, objawy udarowe, przewlekłe zapalenie mózgu, rdzenia i opon mózgowych. U niektórych pacjentów występują zaburzenia poznawcze, zaburzenia pamięci i koncentracji.

Przyjmuje się, że do rozpoznania NB powinny być spełnione przynajmniej 2 z 3 poniższych kryteriów:

• objawy neurologiczne neuroboreliozy;
• stwierdzenie pleocytozy płynu mózgowo-rdzeniowego;
• stwierdzenie swoistych przeciwciał przeciwko Borrelia sp. wytwarzanych wewnątrzoponowo.

Zapalenie opon mózgowych częściej występuje u dzieci niż u dorosłych. Manifestuje się bólami głowy, sztywnością karku, łagodną encefalopatią. Ostre objawy mogą ustąpić bez leczenia, zaś u chorych nieleczonych łagodne objawy często utrzymują się latami .

Postać sercowa (LC, Lyme carditis) występuje u około 5% chorych. Coraz rzadziej dochodzi do zapalenia serca w związku z tym, że borelioza jest szybciej rozpoznawana i skuteczniej leczona. Postać ta manifestuje się zapaleniem mięśnia sercowego, osierdzia, wsierdzia, zaburzeniami przewodnictwa (blok przedsionkowo-komorowy, blok prawej i lewej odnogi pęczka Hisa), migotaniem przedsionków lub częstoskurczem. Należy ją podejrzewać u osób w młodszym wieku, zwłaszcza płci męskiej, po incydentach omdlenia i w przypadkach wydłużenia odstępu PQ powyżej 300 ms. Następstwem Lyme carditis może być kardiomiopatia.

Zmiany dotyczące układu mięśniowo-stawowego (LA, Lyme arthritis) mogą pojawić się we wczesnej rozsianej lub w późnej fazie choroby. Przebieg kliniczny ma charakter nawracający z ostrymi napadami zapalenia i okresami remisji. Choroba ma przebieg jedno- lub kilkustawowy. Obejmuje najczęściej duże stawy: kolanowe, skokowe, biodrowe, łokciowe, nadgarstkowe, rzadziej stawy drobne rąk, stóp czy stawy skroniowo-żuchwowe. Masywny, niesymetryczny obrzęk stawu, czasami ze znacznym jego uciepleniem i zaczerwienieniem może trwać przez kilka tygodni. Objawy zapalenia stawów po zastosowaniu celowanej antybiotykoterapii zwykle ustępują w ciągu 1–2 miesięcy. Stwierdzenie cech arthritis mimo zastosowania antybiotykoterapii sugeruje wystąpienie opornego zapalenia stawów (antibiotic-resistant arthritis) i wówczas dalsza eradykacja bakterii zależy od identyfikacji DNA krętka w błonie maziowej lub płynie stawowym. W przypadku braku aktywnej infekcji zalecane jest stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, glikokortykosteroidów dostawowo lub wykonanie synowektomii.

W stadium późnym boreliozy częściej występuje zapalenie pochewek ścięgnistych i kaletek maziowych. Rzadko przewlekłe boreliozowe zapalenie stawów przybiera postać przypominającą reumatoidalne zapalenie stawów ze zwężeniem szpar stawowych i obecnością nadżerek.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry (ACA, acrodermatitis chronica atrophicans; choroba Herxheimera) to późny objaw boreliozy, pojawiający się po kilku latach od zakażenia. Charakterystyczne są jednostronne rozległe zmiany skóry dystalnych części ciała na ogół poprzedzone siniczym zapalnym stadium obrzękowym. Zmiany mogą dotyczyć także skóry twarzy i tułowia.

Można wyróżnić kilka stadiów ACA, między innymi fazę zapalno-obrzękową (,,objaw błękitnego palca”— zasinienie i obrzęk jednego palca ręki lub stopy; ogniska hiperpigmentacji oraz teleangiektazje), zanikową (,,skóra bibułkowata”, barwy białej) i twardzinopodobną (linijne stwardnienia świadczące o nadmiernym włóknieniu, gdy dochodzi do degradacji włókien elastynowych). Często zmianom skórnym towarzyszy ból, świąd, pieczenie, który może być spowodowany neuropatią obwodową.

Diagnostyka

Diagnostyka serologiczna jest dwuetapowa. W pierwszej kolejności wykorzystuje się metodę ELISA do oznaczenia swoistego IgM w surowicy. Wynik dodatni lub wątpliwy należy potwierdzić metodą western blot. Sam dodatni wynik badania serologicznego, bez objawów klinicznych, nie ma znaczenia diagnostycznego. 

Diagnostycznie istotne będzie oznaczenie przeciwciał dopiero po 3-4 tygodniach od ukąszenia, gdyż przeciwciała IgM pojawiają się po ok. 3-4 tygodniach, a IgG po 4-6.
 Należy również pamiętać, że przeciwciała IgM mogą utrzymywać się przez długi czas i ich obecność nie musi wskazywać na świeże zakażenie.

Stadium późne choroby można rozpoznać gdy objawy kliniczne utrzymują się ponad 12 miesięcy.

Leczenie

Jeżeli pacjent nie ma objawów klinicznych, to pomimo dodatnich testów serologicznych nie należy włączać antybiotyku. W tym wypadku antybiotykoterapia nie przynosi korzyści klinicznych, ani nie poprawia jakości życia pacjentów.

Rokowanie

Właściwa antybiotykoterapia we wczesnym stadium choroby zapewnia wyleczenie w >90% przypadków. U pozostałych chorych mogą wystąpić późne objawy ze strony układu nerwowego, stawów i skóry.

Profilaktyka poekspozycyjna 

Jednorazowo p.o. 200 mg doksycykliny wyłącznie w przypadku mnogich ukłuć przez kleszcze osoby dorosłej przebywającej w rejonie endemicznym boreliozy, a pochodzącej spoza tego terenu. Skuteczność takiego postępowania u dzieci nie została dotychczas potwierdzona.

Usunięcie kleszcza

Mechaniczne usunięcie kleszcza, należy wykonać jak najszybciej, najlepiej wąskimi szczypczykami. Jeżeli w skórze pozostanie część głowowa kleszcza (nie zwiększa ryzyka zakażenia) wystarczy sama dezynfekcja. Kleszcza nie należy wykręcać, wydrapywać, wyciskać, przypalać, smarować tłustymi substancjami, alkoholem lub benzyną, gdyż zwiększa to ilość wymiocin i śliny kleszcza wydalanych do krwi i ryzyko zakażenia. Ranę należy przemyć środkiem odkażającym, a ręce umyć wodą z mydłem. Po usunięciu kleszcza, przez 30 dni należy obserwować miejsce ukłucia, w celu wyłapania pojawienia się rumienia wędrującego.