Każdy staw w naszym ciele by dobrze i sprawnie działać, potrzebuje przede wszystkim zdrowej chrząstki stawowej. Wraz z wiekiem oraz w przypadku przebytych chorób, jej ilość i struktura mogą ulec zmianie, doprowadzając stopniowo do deformacji kości i pojawienia się dolegliwości.
Tak w ogromnym skrócie można przedstawić samą istotę choroby zwyrodnieniowej, jednej z najczęściej rozpoznawanych przypadłości ortopedycznych, z którą również każdy radiolog na pewno spotka się w swojej pracy.
Epidemiologia
Choroba zwyrodnieniowa stawów jest jedną z najczęściej występujących chorób stawów, dotykającą nawet aż 80% dorosłej populacji.
Częstość występowania rośnie:
- wraz z wiekiem,
- wśród osób otyłych,
- kobiet po 50 rż,
- w przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego,
- wtórnie do uprawianej aktywności ruchowej,
- w zależności od czynników zawodowych,
- wtórnie do zaburzeń w budowie stawu powstałych w wyniku przebytego urazu, choroby lub wynikające z budowy anatomicznej.
Objawy kliniczne
Dolegliwości, jakie motywują chorych do szukania pomocy to:
- ból i sztywność stawów, które w początkowych etapach choroby zwykle nasilają się przy aktywności ruchowej, a ustępują w spoczynku;
- deformacje stawu;
- trzeszczenia;
- ograniczenie ruchomości.
Nasilenie objawów choroby zwyrodnieniowej, nie zawsze koreluje z ciężkością obrazu radiologicznego – wiele przypadków radiologicznie stwierdzonej choroby zwyrodnieniowej jest bezobjawowych. Zdarza się też odwrotnie – radiologicznie słabo nasilone objawy, potrafią dawać spore dolegliwości.
Etiologia
Przyjęto następujący podział choroby zwyrodnieniowej:
a) Pierwotna choroba zwyrodnieniowa, o nieznanej etiologii – najczęstsza, spowodowana „zużyciem” chrząstki stawowej w wyniku nadmiernego obciążania stawów, najczęściej dotyka kobiety w średnim wieku, osoby otyłe. Zmiany są zwykle obustronne i symetryczne.
b) Wtórna choroba zwyrodnieniowa – postać choroby spowodowana innym schorzeniem, najczęściej urazem oraz chorobami zapalnymi stawów, zakażeniem, wrodzonymi zaburzeniami budowy. Występuje często w nietypowym wieku (np. u ludzi młodych) lub miejscu (np. staw łokciowy) oraz może dotknąć tylko pojedynczy staw.
Lokalizacja
Pierwotna choroba zwyrodnieniowa najczęściej dotyczy stawów biodrowych, kolanowych i stawów rąk, a także kręgosłupa w odcinku szyjnym i lędźwiowym. Wtórna może dotyczyć każdego stawu.
Obraz radiologiczny choroby zwyrodnieniowej
RTG
Pierwszym i często jedynym zlecanym badaniem radiologicznym przy podejrzeniu choroby zwyrodnieniowej, jest RTG wybranego stawu, dlatego tej metodzie obrazowania poświęcimy najwięcej uwagi.
Głównymi objawami radiologicznymi choroby zwyrodnieniowej widocznymi w RTG są:
1. osteofity – czyli narośla kostne pojawiające się w stawie lub w jego pobliżu,
2. sklerotyzacja podchrzęstna – czyli reakcja kości na trwające obciążenie przy zniszczonej chrząstce stawowej, w RTG będąca obszarem sklerotyzacji (widocznym jako intensywne zacienienie), często linijnym, bezpośrednio pod (niewidoczną) uszkodzoną chrząstką stawową,
3. torbiele podchrzęstne – wpuklanie się płynu maziówkowego do zmienionej kości, w RTG mające obraz dobrze odgraniczonych przejaśnień w kości w okolicy szpary stawowej,
4. zwężenie lub nawet zniesienie szpary stawowej - wiąże się z utratą chrząstki stawowej niewidocznej w obrazach RTG.
W celu oceny ciężkości choroby można posłużyć się klasyfikacją Kellgren and Lawrence.
Pierwotnie została stworzona do oceny zaawansowania zmian w stawie kolanowym, ale może być wykorzystywana również w innych stawach.
Z uwagi na częstość występowania, skupimy się na obrazie radiologicznym najczęściej występujących miejsc pierwotnej choroby zwyrodnieniowej, czyli stawie kolanowym, biodrowym i stawach rąk.
Staw kolanowy
1. Asymetryczne zwężenie szpary stawu:
- zmiany mogą dotyczyć każdego z trzech przedziałów: (1) przyśrodkowego udowo-piszczelowego, (2) bocznego udowo-piszczelowego oraz (3) rzepkowo-udowego,
- najczęściej zajęty jest przedział przyśrodkowy udowo-piszczelowy,
- zmiany te są najlepiej widoczne na zdjęciu AP stawu w zgięciu,
- szerokość szpary stawowej <3 mm na zdjęciach z obciążeniem uważa się za objaw całkowitego zwężenia szpary stawowej (prawidłowo >5 mm).
2. Osteofity na krawędziach stawu.
3. Torbiele podchrzęstne.
4. Stefy sklerotyzacji podchrzęstnej.
5. Nieprawidłowe ustawienie w stawie:
- szpotawość - w przypadku zajęcia przedziału przyśrodkowego,
- koślawość - w przypadku zajęcia przedziału bocznego.
6. Wolne ciała kostno-chrzęstne -pojawiają się najczęściej w zaawansowanej postaci choroby
Staw biodrowy
1. Zwężenie szpary stawu:
- za zwężenie szpary stawowej uznajemy minimalną odległość między głową kości udowej, a powierzchnią panewki wynoszącą poniżej 2-2,5 mm,
- jest to najbardziej charakterystyczny objaw,
- zwykle odcinkowe, w miejscu największego obciążenia – 80% w części górno-bocznej, 20% w części przyśrodkowej.
2. Osteofity na krawędziach stawu, szczególnie układające się pierścieniowato wokół głowy kości udowej, głównie od strony dolno-przyśrodkowej oraz krawędzi panewki.
3. Torbiele podchrzęstne.
Pojedyncza torbiel w części kostnej panewki nazywana jest torbielą Eggera.
4. Stefy sklerotyzacji podchrzęstnej, szczególnie stropu panewki.
5. Podwichnięcie głowy kości udowej – w 80% górno-boczne, 20% przyśrodkowe (protruzja).
6. Deformacja i spłaszczenie głowy kości udowej wraz z zaawansowaniem choroby.
W przypadku młodych dorosłych warto zwrócić uwagę na wtórną przyczynę występowania choroby zwyrodnieniowej, jaką może być w szczególności dysplazja stawu biodrowego oraz konflikt udowo-panewkowy (Femoroacetabular impingement - FAI).
Wyróżniamy dwa podstawowe rodzaje FAI:
- Typu CAM – zmiany dotyczą głównie pogranicza głowy i szyjki kości udowej- kość staje się zbyt szeroka, głównie w obrębie przednio-bocznej części szyjki. Charakteryzuje się asferyczną głową kości udowej oraz deformacją typu rękojeści pistoletu (pistol grip), czyli charakterystycznego „uwypuklenia” pogranicza głowy i szyjki na zdjęciu RTG. Podczas zgięcia zdeformowana, część głowy kości udowej kierując się do panewki wywiera ucisk i w konsekwencji oddziela chrząstkę od warstwy podchrzęstnej, zwykle w przednio-górnej części panewki. Najczęściej dotyczy aktywnych ruchowo młodych mężczyzn, może też rozwinąć się na tle choroby Perthesa lub złuszczenia głowy kości udowej.
- Typu Pincer – występuje, gdy wystająca część panewki/obrąbka stawu biodrowego jest zbyt szeroka (głównie w kwadrancie przednio-górnym) i nadmiernie pokrywa głowę kości udowej. W konsekwencji podczas zgięcia obrąbek jest niszczony między panewką i szyjką kości udowej, powodując jego degenerację. Zwykle dotyczy aktywnych ruchowo kobiet w średnim wieku oraz może rozwijać się na tle coxa profunda, protruzji lub retrowersji panewki.
Łączącym cechy obu powyższych oraz występującym najczęściej (w ok 80%) jest podtyp mieszany, który może obejmować obie populacje pacjentów.
Stawy ręki
Miejscami występowania objawów choroby zwyrodnieniowej – w kolejności od najczęstszego do mniej typowego- są: stawy międzypaliczkowe dalsze, staw nadgarstkowo-śródręczny kciuka, stawy międzypaliczkowe bliższe, stawy śródręczno-paliczkowe.
Oprócz typowych objawów choroby zwyrodnieniowej, w stawach rąk należy wyróżnić również:
- podwichnięcia widoczne jako przemieszczenie powierzchni stawowych względem siebie,
- guzki w tkankach miękkich towarzyszące osteofitom – Heberdena, pojawiające się na wysokości stawów międzypaliczkowych dalszych oraz Boucharda – na wysokości stawów międzypaliczkowych bliższych.
TK
Badanie tomografii komputerowej służy przede wszystkim przestrzennej ocenie zmian kostnych. Z tego powodu jest to preferowana metoda obrazowania w przypadku choroby zwyrodnieniowej kręgosłupa (oprócz MR) oraz w celu pogłębienia diagnostyki już stwierdzonych zmian.
MR
Badanie przy użyciu rezonansu magnetycznego pozwala zobaczyć wczesne objawy choroby zwyrodnieniowej, niewidoczne w innych metodach. Z uwagi na dokładność obrazowania możemy wykryć zmiany w szpiku kostnym i ocenić utratę chrząstki, a także uwidocznić zapalenie błony maziowej, zmiany w torebce stawowej i więzadłach, czy towarzyszący wysięk w stawie.
USG
USG bywa pomocne przy ocenie wysięku w jamie stawowej oraz osteofitów, jednak z uwagi na swoje ograniczenia, nie jest to metoda służąca ocenie struktur położonych głębiej i przez to całego stawu.
lek. Alicja Wolska