Kardiotokografia

Monitorowanie rozwoju małego człowieka, jeszcze przed opuszczeniem łona matki, nie należy do zadań prostych. W końcu niewiele na jego temat dowiemy się przez powłoki brzuszne samym oglądaniem czy palpacją, zwłaszcza, gdy ciąża nie jest jeszcze zaawansowana. Na szczęście zdobycze technologiczne pozwalają nam „podglądać „ stan zarodka, a później płodu, będąc jednocześnie zupełnie bezinwazyjnymi zarówno dla ciężarnej, jak i jej potomka. 

Są to oczywiście USG i KTG, a temu drugiemu poświęcimy nasz dzisiejszy wpis na blogu. 

KTG, czyli kardiotokografia, to technika diagnostyczna polegająca na rejestracji i graficznej prezentacji trzech elementów: 

• zmian czynności serca płodu,
• skurczów macicy matki,
• aktywności ruchowej płodu. 

Kardiotokografy składają się z głowicy ultradźwiękowej (rejestrują czynność serca i aktywność ruchową płodu) oraz głowicy tokograficznej (reagującej na skurcze macicy).

Wygenerowany zapis czynności serca płodu i aktywność skurczowa macicy są przedstawione w postaci krzywych, a ruchu płodu -  w postaci punktów. 

Zapisy kardiotokogramów można podzielić na prawidłowe, podejrzane i patologiczne, co przedstawia poniższa tabela:

Klasyfikacja kardiotokogramów ciążowych wg FIGO

Podstawowa czynność serca płodu (FHR) – to średnia częstość uderzeń serca płodu rejestrowana w czasie co najmniej 10 minut, odzwierciedlająca stabilny rytm serca, z wyłączeniem jego krótkotrwałych zmian (akceleracji, deceleracji). 

Normokardia jest definiowana jako akcja serca o częstości 110-150/min (120-150/min wg innych źródeł). U zdrowego płodu czas trwania kolejnych cykli pracy serca zmienia się nieznacznie i jest określany mianem zmienności krótkoterminowej (STV). Jest to wyrażona w milisekundach różnica pomiędzy czasem trwania kolejnych następujących po sobie cykli pracy serca.

Trwające <1min i dokonujące się co kilkanaście sekund zmiany chwilowej czynności serca płodu (przyspieszenie/ zwolnienie), oscylujące wokół wartości średnie FHR określane są jako zmienność długoterminowa (LTV), makrofluktuacja lub oscylacja. Wyróżniamy następujące typy oscylacji:

• milcząca – wykres tworzy prawie linię prostą, a wychylenia nie przekraczają 5 uderzeń/min (skutek podania leków położnicy lub niedotlenienia płodu)
• falująca zawężona – zakres wychyleń nie przekracza 5-10 uderzeń/min (sen płodu, efekt leków uspokajających matki)
• falująca – zakres wychyleń nie przekracza 10-25 uderzeń/min (fizjologiczna)
• skacząca – zmiany podstawowej częstości FHR >25 uderzeń/min (nadmierna kompensacja układu krążenia związana ze stresem, wskaźnik zagrażającej zamartwicy płodu)
• sinusoidalna:
  • sinusoida bez mikrofluktuacji
  • zanik zmienności FHR
  • utrata kontroli OUN nad FHR
  • stan zagrożenia życia płodu

Linia poprowadzona przez środki amplitud oscylacji (najwyższej i najniższej chwilowej częstości rytmu serca płodu, z pominięciem krótkotrwałych zmian FHR – akceleracji i deceleracji) określana jest terminem linia podstawowa/ bazowa. 

Deceleracja to krótkotrwałe, trwające 10 sekund lub dłużej zwolnienie podstawowej częstości serca (FHR) o co najmniej 15 uderzeń/min. Deceleracje towarzyszące skurczom macicy można podzielić na typy:

• deceleracje wczesne (140-100/min) – lustrzane odbicie wykresu skurczu macicy, rozpoczynają się w początkowej fazie skurczu, uzyskując najniższe wartości na szczycie skurczu macicy, a powrót do podstawowej czynności serca płodu następuje równolegle z ustępowaniem skurczu macicy; są efektem centralnego pobudzenia nerwu błędnego w reakcji na kompresję główki w kanale rodnym (objaw Gaussa)
• deceleracje późne (120-160) – w większości przypadków przypominają kształtem wykres skurczu macicy, początek deceleracji później obserwuje się po wystąpieniu szczytu skurczu i w momencie jego zanikania; stanowią odzwierciedlenie narastającej niewydolności łożyska, szczególnie wtedy, gdy występują seryjnie, powtarzając się jedna po drugiej w obserwowanym zapisie
• deceleracje zmienne (160-60/min) – mają różny kształt (U, V) nieodpowiadający wykresowi skurczu macicy, ich początek obserwuje się w różnych fazach skurczu, bywają głębokie (nawet do 60/min), czasem skojarzone z wyrównawczą akceleracją. Przyczyny ich powstania upatruje się w zaburzeniu przepływu pępowinowego krwi w następstwie kompresji pępowiny i następczej stymulacji układu przywspółczulnego lub upośledzenia funkcji układu współczulnego
• deceleracje złożone – stanowią dowolne połączenie wszystkich typów deceleracji ze sobą, także z wyrównawczymi akceleracjami

Akceleracja – to krótkotrwałe, przemijające przyspieszenie czynności serca płodu o co najmniej
 15 uderzeń/min w stosunku do częstości podstawowej, trwające 15 sekund lub dłużej. Jest wynikiem pobudzenia układu współczulnego lub zahamowania funkcji układu przywspółczulnego. Podziału akceleracji dokonano na podstawie ich związku czasowego ze skurczami macicy i z ruchami płodu oraz kształtu, jaki przybierają w prezentowanym zapisie:

• akceleracje okresowe – powtarzają się podczas każdego ze skurczów macicy i dzielą się na:
  1. izolowane (pojedyncze, podwójne lub zmienne)
  2. połączone z deceleracjami późnymi lub wczesnymi
• akceleracje sporadyczne – mogą być indukowane aktywnością płodu lub powstawać bez takiego związku

Występowanie akceleracji sporadycznych wskazuje na dobrostan płodu. Akceleracje połączone z deceleracjami spotyka się najczęściej w przypadku konfliktu pępowinowego. 

Należy pamiętać, że niezbędnym warunkiem dla rozpoznania deceleracji lub akceleracji jest wcześniejsze wyznaczenie linii podstawowej, stanowiącej punkt odniesienia dla oceny obecności lub braku krótkotrwałych zmian FHR w analizowanym zapisie. 

Z zapisu wyczytać możemy następujące zaburzenia rytmu serca płodu:

Monitorowanie kardiotokograficzne w przebiegu ciąży należy rozpoczynać w momencie uzyskania przez płód stopnia dojrzałości dającego szansę na samodzielne życie poza jamą macicy. W ośrodkach najwyższego stopnia opieki perinatalnej jest to 23.-24. tydzień ciąży. 

Oprócz podstawowego zapisu, dzięki wykorzystaniu KTG możemy wykonać następujące testy KTG:

1. test reaktywny – w 30-minutowym zapisie czynności serca płodu obserwuje się co najmniej 2 akceleracje o amplitudzie co najmniej 15 uderzeń/min, trwające co najmniej 15 sekund i pozostające w związku czasowym z ruchami płodu (dobrostan płodu). 
2. test niereaktywny – brak akceleracji i zmniejszona zmienność długoterminowa w trwającym 60 minut zapisie. Taki wynik stanowi wskazanie do wykonania testu skurczowego (stresowego) w celu określenia stopnia wydolności jednostki matczyno-łożyskowej. 
3. test wątpliwy - <2 akceleracje w zapisie lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie. Taki wynik testu stanowi wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24h
   
    

• Test wibroakustyczny – stymulacja płodu za pomocą sondy emitującej drgania o częstotliwości ok. 100 Hz i natężeniu ok. 90 dB przyłożonej do powłok jamy brzusznej ciężarnej w okolicy główki płodu. 
  1. Zdrowy płód à akceleracje
  2. Brak akceleracji à może świadczyć o niedotlenieniu OUN lub o obecności wady narządu słuchu u płodu.
     
      
• Test skurczowy (contraction stress test, CST) – określany jest jako test rezerwy oddechowej łożyska. Polega na obserwacji zachowania się czynności serca płodu po wystąpieniu ciążowych skurczów macicy indukowanych endogenną oksytocyną wydzielaną odruchowo w wyniku ucisku na brodawki sutkowe ciężarnej lub oksytocyną egzogenną podawaną w dożylnym wlewie kroplowym – test oksytocynowy (OCT). Ocena kliniczna testu opiera się na następujących kryteriach:
  
   
  1. test negatywny – brak deceleracji czynności serca płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje po ruchach płodu. Dobrostan płodu.
      Przypadki ciąży powikłanej cukrzycą, konfliktem serologicznym, NT spowodowanym ciążą, konfliktem pępowinowym czy przedwczesnym oddzieleniem się łożyska – prognozowanie dobrostanu płodu w perspektywie tygodniowej powinno być ostrożne.
  2. test pozytywny – po większości skurczów macicy (>50%) obserwuje się obecność późnych deceleracji; pozytywny wynik testu, w którym występuje co najmniej 5 następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji z prawie 100% czułością koreluje z objawami wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu i upośledzeniem funkcji OUN. Stanowi wykładnik bezpośredniego stanu zagrożenia życia płodu i jest wskazaniem do rozwiązania ciąży.
  3. test wątpliwy – po mniej niż 50% skurczów macicy występują późne deceleracje; taki wynik testu stanowi wskazanie do intensywnego monitorowania i wykonania innych badań dgn, aby wykluczyć bądź potwierdzić istniejące zagrożenia dla płodu.
  4. hiperstymulacja – skurcze macicy występują częściej niż co 2 minuty i/lub trwają poniżej 90 sekund. W tym przypadku należy przerwać podawanie oksytocyny, zastosować środki tokolityczne, a także monitorować czynność serca płodu i akcję skurczową macicy.
  5. test nieudany – nie nadaje się do oceny z powodu nieuzyskanie skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu wstęgi FHR.