Monitorowanie rozwoju małego człowieka, jeszcze przed opuszczeniem łona matki, nie należy do zadań prostych. W końcu niewiele na jego temat dowiemy się przez powłoki brzuszne samym oglądaniem czy palpacją, zwłaszcza, gdy ciąża nie jest jeszcze zaawansowana. Na szczęście zdobycze technologiczne pozwalają nam „podglądać „ stan zarodka, a później płodu, będąc jednocześnie zupełnie bezinwazyjnymi zarówno dla ciężarnej, jak i jej potomka.

Są to oczywiście USG i KTG, a temu drugiemu poświęcimy nasz dzisiejszy wpis na blogu.

KTG, czyli kardiotokografia, to technika diagnostyczna polegająca na rejestracji i graficznej prezentacji trzech elementów:

zmian czynności serca płodu,
skurczów macicy matki,
aktywności ruchowej płodu.

Kardiotokografy składają się z głowicy ultradźwiękowej (rejestrują czynność serca i aktywność ruchową płodu) oraz głowicy tokograficznej (reagującej na skurcze macicy).

Wygenerowany zapis czynności serca płodu i aktywność skurczowa macicy są przedstawione w postaci krzywych, a ruchu płodu - w postaci punktów.

Zapisy kardiotokogramów można podzielić na prawidłowe, podejrzane i patologiczne, co przedstawia poniższa tabela:

Klasyfikacja kardiotokogramów ciążowych wg FIGO

Parametr	Prawidłowy	Podejrzany	Patologiczny
Linia podstawowa (liczba uderzeń/min)	110-150	100-110 lub 150-170	<100 lub >170
Zmienność (liczba uderzeń/min)	5-25	5-10 >40 min lub >25	<5 >40 min lub rytm sinusoidalny
Akceleracje (liczba/10min)	>2	Brak > 40 min	Brak
Deceleracje	Brak	Sporadyczne	Powtarzające się lub późne

Podstawowa czynność serca płodu (FHR) – to średnia częstość uderzeń serca płodu rejestrowana w czasie co najmniej 10 minut, odzwierciedlająca stabilny rytm serca, z wyłączeniem jego krótkotrwałych zmian (akceleracji, deceleracji).

Normokardia jest definiowana jako akcja serca o częstości 110-150/min (120-150/min wg innych źródeł). U zdrowego płodu czas trwania kolejnych cykli pracy serca zmienia się nieznacznie i jest określany mianem zmienności krótkoterminowej (STV). Jest to wyrażona w milisekundach różnica pomiędzy czasem trwania kolejnych następujących po sobie cykli pracy serca.

Trwające <1min i dokonujące się co kilkanaście sekund zmiany chwilowej czynności serca płodu (przyspieszenie/ zwolnienie), oscylujące wokół wartości średnie FHR określane są jako zmienność długoterminowa (LTV), makrofluktuacja lub oscylacja. Wyróżniamy następujące typy oscylacji:

milcząca – wykres tworzy prawie linię prostą, a wychylenia nie przekraczają 5 uderzeń/min (skutek podania leków położnicy lub niedotlenienia płodu)
falująca zawężona – zakres wychyleń nie przekracza 5-10 uderzeń/min (sen płodu, efekt leków uspokajających matki)
falująca – zakres wychyleń nie przekracza 10-25 uderzeń/min (fizjologiczna)
skacząca – zmiany podstawowej częstości FHR >25 uderzeń/min (nadmierna kompensacja układu krążenia związana ze stresem, wskaźnik zagrażającej zamartwicy płodu)
sinusoidalna:
- sinusoida bez mikrofluktuacji
- zanik zmienności FHR
- utrata kontroli OUN nad FHR
- stan zagrożenia życia płodu

Linia poprowadzona przez środki amplitud oscylacji (najwyższej i najniższej chwilowej częstości rytmu serca płodu, z pominięciem krótkotrwałych zmian FHR – akceleracji i deceleracji) określana jest terminem linia podstawowa/ bazowa.

Deceleracja to krótkotrwałe, trwające 10 sekund lub dłużej zwolnienie podstawowej częstości serca (FHR) o co najmniej 15 uderzeń/min. Deceleracje towarzyszące skurczom macicy można podzielić na typy:

deceleracje wczesne (140-100/min) – lustrzane odbicie wykresu skurczu macicy, rozpoczynają się w początkowej fazie skurczu, uzyskując najniższe wartości na szczycie skurczu macicy, a powrót do podstawowej czynności serca płodu następuje równolegle z ustępowaniem skurczu macicy; są efektem centralnego pobudzenia nerwu błędnego w reakcji na kompresję główki w kanale rodnym (objaw Gaussa)
deceleracje późne (120-160) – w większości przypadków przypominają kształtem wykres skurczu macicy, początek deceleracji później obserwuje się po wystąpieniu szczytu skurczu i w momencie jego zanikania; stanowią odzwierciedlenie narastającej niewydolności łożyska, szczególnie wtedy, gdy występują seryjnie, powtarzając się jedna po drugiej w obserwowanym zapisie
deceleracje zmienne (160-60/min) – mają różny kształt (U, V) nieodpowiadający wykresowi skurczu macicy, ich początek obserwuje się w różnych fazach skurczu, bywają głębokie (nawet do 60/min), czasem skojarzone z wyrównawczą akceleracją. Przyczyny ich powstania upatruje się w zaburzeniu przepływu pępowinowego krwi w następstwie kompresji pępowiny i następczej stymulacji układu przywspółczulnego lub upośledzenia funkcji układu współczulnego
deceleracje złożone – stanowią dowolne połączenie wszystkich typów deceleracji ze sobą, także z wyrównawczymi akceleracjami

Akceleracja – to krótkotrwałe, przemijające przyspieszenie czynności serca płodu o co najmniej
15 uderzeń/min w stosunku do częstości podstawowej, trwające 15 sekund lub dłużej. Jest wynikiem pobudzenia układu współczulnego lub zahamowania funkcji układu przywspółczulnego. Podziału akceleracji dokonano na podstawie ich związku czasowego ze skurczami macicy i z ruchami płodu oraz kształtu, jaki przybierają w prezentowanym zapisie:

akceleracje okresowe – powtarzają się podczas każdego ze skurczów macicy i dzielą się na:
1. izolowane (pojedyncze, podwójne lub zmienne)
2. połączone z deceleracjami późnymi lub wczesnymi
akceleracje sporadyczne – mogą być indukowane aktywnością płodu lub powstawać bez takiego związku

Występowanie akceleracji sporadycznych wskazuje na dobrostan płodu. Akceleracje połączone z deceleracjami spotyka się najczęściej w przypadku konfliktu pępowinowego.

Należy pamiętać, że niezbędnym warunkiem dla rozpoznania deceleracji lub akceleracji jest wcześniejsze wyznaczenie linii podstawowej, stanowiącej punkt odniesienia dla oceny obecności lub braku krótkotrwałych zmian FHR w analizowanym zapisie.

Z zapisu wyczytać możemy następujące zaburzenia rytmu serca płodu:

Bradykardia – to zwolnienie podstawowej czynności serca płodu <110/min obserwowane w co najmniej 10-minutowym zapisie. Bradykardia zawierająca się w przedziale pomiędzy 100-110/min nie odzwierciedla zagrożenia płodu. Utrzymujące się zwolnienia FHR <80/min stanowią (z wyjątkiem przypadków bloku serca i niektórych wad wrodzonych) sygnał alarmowy dla płodu.

Tachykardia – obserwujemy ją wtedy gdy FHR >150/min w czasie co najmniej 10 minut. Występuje w przypadkach niedotlenienia płodu, stanów gorączkowych u matki, zakażenia jaja płodowego, anemii płodowej, stosowania parasympatykolityków (atropina, skopolamina) i β-sympatykomimetyków (fenoterol, rytodryna).

Monitorowanie kardiotokograficzne w przebiegu ciąży należy rozpoczynać w momencie uzyskania przez płód stopnia dojrzałości dającego szansę na samodzielne życie poza jamą macicy. W ośrodkach najwyższego stopnia opieki perinatalnej jest to 23.-24. tydzień ciąży.

Oprócz podstawowego zapisu, dzięki wykorzystaniu KTG możemy wykonać następujące testy KTG:

Test nie stresowy (non stress test, NST) – kardiotokograficzny test akceleracyjno-ruchowy. Podstawowe badanie wykonywane w celu prognozowania stanu płodu. Polega na ocenie występowania lub braku akceleracji czynności serca płodu będących wynikiem aktywności ruchowej płodu. Zapis wykonuje się w czasie 30min, w pozycji lewobocznej (uniknięcie zaburzeń hemodynamicznych – ucisk na ŻGD). Kliniczna ocena testu nie stresowego opiera się na następujących kryteriach:

test reaktywny – w 30-minutowym zapisie czynności serca płodu obserwuje się co najmniej 2 akceleracje o amplitudzie co najmniej 15 uderzeń/min, trwające co najmniej 15 sekund i pozostające w związku czasowym z ruchami płodu (dobrostan płodu).
test niereaktywny – brak akceleracji i zmniejszona zmienność długoterminowa w trwającym 60 minut zapisie. Taki wynik stanowi wskazanie do wykonania testu skurczowego (stresowego) w celu określenia stopnia wydolności jednostki matczyno-łożyskowej.
test wątpliwy - <2 akceleracje w zapisie lub akceleracje o nieprawidłowym czasie trwania i amplitudzie. Taki wynik testu stanowi wskazanie do jego powtórzenia w ciągu 24h

Test wibroakustyczny – stymulacja płodu za pomocą sondy emitującej drgania o częstotliwości ok. 100 Hz i natężeniu ok. 90 dB przyłożonej do powłok jamy brzusznej ciężarnej w okolicy główki płodu.
1. Zdrowy płód à akceleracje
2. Brak akceleracji à może świadczyć o niedotlenieniu OUN lub o obecności wady narządu słuchu u płodu.
Test skurczowy (contraction stress test, CST) – określany jest jako test rezerwy oddechowej łożyska. Polega na obserwacji zachowania się czynności serca płodu po wystąpieniu ciążowych skurczów macicy indukowanych endogenną oksytocyną wydzielaną odruchowo w wyniku ucisku na brodawki sutkowe ciężarnej lub oksytocyną egzogenną podawaną w dożylnym wlewie kroplowym – test oksytocynowy (OCT). Ocena kliniczna testu opiera się na następujących kryteriach:
1. test negatywny – brak deceleracji czynności serca płodu w czasie skurczów macicy, prawidłowa zmienność czynności serca płodu i obecne akceleracje po ruchach płodu. Dobrostan płodu.
  Przypadki ciąży powikłanej cukrzycą, konfliktem serologicznym, NT spowodowanym ciążą, konfliktem pępowinowym czy przedwczesnym oddzieleniem się łożyska – prognozowanie dobrostanu płodu w perspektywie tygodniowej powinno być ostrożne.
2. test pozytywny – po większości skurczów macicy (>50%) obserwuje się obecność późnych deceleracji; pozytywny wynik testu, w którym występuje co najmniej 5 następujących po sobie późnych, głębokich deceleracji z prawie 100% czułością koreluje z objawami wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu i upośledzeniem funkcji OUN. Stanowi wykładnik bezpośredniego stanu zagrożenia życia płodu i jest wskazaniem do rozwiązania ciąży.
3. test wątpliwy – po mniej niż 50% skurczów macicy występują późne deceleracje; taki wynik testu stanowi wskazanie do intensywnego monitorowania i wykonania innych badań dgn, aby wykluczyć bądź potwierdzić istniejące zagrożenia dla płodu.
4. hiperstymulacja – skurcze macicy występują częściej niż co 2 minuty i/lub trwają poniżej 90 sekund. W tym przypadku należy przerwać podawanie oksytocyny, zastosować środki tokolityczne, a także monitorować czynność serca płodu i akcję skurczową macicy.
5. test nieudany – nie nadaje się do oceny z powodu nieuzyskanie skurczów macicy lub nieczytelnego zapisu wstęgi FHR.