Kilka słów o zatorowości płucnej - Blog - EgzaminLEK.pl

Kilka słów o zatorowości płucnej


Zatorowość płucna (ZP) jest zaburzeniem polegającym na zablokowaniu lub upośledzeniu przepływu krwi przez tętnicę płucną lub jej rozgałęzienia przez materiał zatorowy, którym może być: skrzeplina - z żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej, płyn owodniowy, powietrze, tkanka tłuszczowa, masy nowotworowe, czy ciało obce


Znacie objawy tej choroby? 

Zaliczamy do nich wystąpienie nagle duszności (u 80% chorych), bólu w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym rzadziej wieńcowym (u 50% chorych), kaszel (u 20% chorych) ponadto zasłabnięcia, omdlenia, krwioplucie. 

Jak zatem należy odpowiedzieć na to pytanie?

Do klasycznej triady objawów zatorowości płucnej, występującej u 25% pacjentów, należą:

A. ból w klatce piersiowej o charakterze rozlanym, krwioplucie, duszność.
B. ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, duszność
C. ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, kaszel.
D. ból w klatce piersiowej o charakterze rozlanym, kaszel, duszność
E. kaszel, krwioplucie, duszność.


W powyższym pytaniu odpowiedzi B, C i E  można by uznać za poprawne, jednak zwróćcie uwagę na szczegóły, pytanie dotyczy objawów, które występują u 25% pacjentów, a co za tym idzie odpowiedzi zawierające kaszel eliminujemy - występuje jedynie u 20% chorych. 

Coś takiego jak “triada objawów” w zatorowości płucnej kojarzy się raczej z triadą Virchowa

  • uraz ściany naczynia krwionośnego

  • nadmierna krzepliwość krwi

  • zaburzenia przepływu krwi 

Ta jednak odnosi się do czynników ryzyka zatorowości, a nie do jej objawów.

W literaturze anglojęzycznej sformułowanie “triada typowych objawów ZP” jest wprost zdefiniowane jako duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie

W badaniu fizykalnym stwierdzamy tachypnoe, tachykardię, czasem poszerzenie żył szyjnych, zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu, czasem szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej, hipotensja oraz objawy wstrząsu.

Czynniki ryzyka zatorowości płucnej to: 

  • wiek > 40 lat 

  • otyłość

  • żylaki kończyn dolnych

  • urazy wielonarządowe 

  • złamania miednicy, kości udowej

  • operacje i związane z nimi długotrwałe unieruchomienie 

  • długi >4 h lot samolotem 

  • nowotwory 

  • ciąża i połóg 

  • HTZ i antykoncepcja.

Pamiętacie jakich skali możemy użyć, aby ocenić prawdopodobieństwo zatorowości płucnej u pacjenta?

Do oceny prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia u pacjenta zatorowości płucnej służą skala Wellsa i zmodyfikowana skala Genewska. Do oceny rokowania wykorzystujemy skale PESI i sPESI. 


Skala Wellsa - w jej skład wchodzą następujące zmienne:

  • kiedykolwiek przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna

  • przebyty w ciągu ostatnich 4 tygodni zabieg operacyjny lub uraz

  • nowotwór złośliwy

  • krwioplucie

  • HR ≥ 100 ud/min

  • objawy zakrzepicy żył głębokich

  • inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna

Zmodyfikowana skala genewska z następującymi zmiennymi:

  • wiek > 65 lat

  • przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna

  • przebyty w ciągu ostatniego miesiąca zabieg operacyjny lub złamanie

  • nowotwór złośliwy

  • krwioplucie

  • jednostronny ból kończyny dolnej

  • HR 75-94 ud/min lub ≥ 95 ud/min (różna punktacja)

  • ból podczas ucisku żył głębokich kończyny dolnej i jednostronny obrzęk

 

Widać więc, iż skale te są do siebie bardzo podobne. Na ich podstawie możemy sklasyfikować u pacjenta prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej jako małe, pośrednie i duże. U chorych z dużym lub pośrednim ryzykiem wystąpienia zatorowości podawanie parenteralnego leku przeciwkrzepliwego należy rozpocząć już w trakcie samego postępowania diagnostycznego.

Badania pomocnicze: 

  • D-dimery - mają ujemną wartością predykcyjną - to znaczy, że podwyższone wartości nie pozwalają na rozpoznanie ZP, ale gdy są w normie (czyli <500 do 50 r.ż., powyżej 50 r.ż. 10 na każdy rok życia) wynik ten pozwala wykluczyć ZP 

  • EKG - prawogram, RBBB - blok prawej odnogi pęczka Hissa, zespół "SIQIIITIII"

  • Angio-TK - pamiętaj aby na skierowaniu umieścić informację o podejrzeniu ZP 

  • CUS - ultrasonograficzny test uciskowy żył kończyn dolnych.



Zator jeździec na podziale pnia płucnego na tętnice płucne
SIQIIITIIII

 



Wiecie jakie leczenie należy włączyć w ostrej fazie zatorowości?

Leczenie:

1. objawowe

  • płynoterapia w przypadku hipotensji/wstrząsu

  • wentylacja mechaniczna, tlenoterapia w zależności od stopnia niewydolności oddechowej

2. leczenie przeciwkrzepliwe: 

  • heparyna niefrakcjonowana

  • heparyna drobnocząsteczkowa

  • fondaparynuks (inhibitor Xa)

3. leczenie trombolityczne: (rekombinowane aktywatory plazminogenu)

  • alteplaza

  • urokinaza

  • streptokinaz

4. antagoniści witaminy K - po zakończeniu leczenia trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny, po ustabilizowaniu się stanu chorego 

5. wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej - jeśli istnieją bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego

Mamy nadzieję, że to podsumowanie będzie dla was przydatne, a żadne pytanie dotyczące zatorowości płucnej nie będzie wam straszne :)


Dowiedz się więcej na ten temat:

Rozwiąż pytania z LEKów powiązane z tym postem