Zatorowość płucna (ZP) jest zaburzeniem polegającym na zablokowaniu lub upośledzeniu przepływu krwi przez tętnicę płucną lub jej rozgałęzienia przez materiał zatorowy, którym może być: skrzeplina - z żył głębokich kończyn dolnych lub miednicy mniejszej, płyn owodniowy, powietrze, tkanka tłuszczowa, masy nowotworowe, czy ciało obce.
Znacie objawy tej choroby?
Zaliczamy do nich wystąpienie nagle duszności (u 80% chorych), bólu w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym rzadziej wieńcowym (u 50% chorych), kaszel (u 20% chorych) ponadto zasłabnięcia, omdlenia, krwioplucie.
Jak zatem należy odpowiedzieć na to pytanie?
Do klasycznej triady objawów zatorowości płucnej, występującej u 25% pacjentów, należą:
A. ból w klatce piersiowej o charakterze rozlanym, krwioplucie, duszność.
B. ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, duszność
C. ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym, krwioplucie, kaszel.
D. ból w klatce piersiowej o charakterze rozlanym, kaszel, duszność
E. kaszel, krwioplucie, duszność.
W powyższym pytaniu odpowiedzi B, C i E można by uznać za poprawne, jednak zwróćcie uwagę na szczegóły, pytanie dotyczy objawów, które występują u 25% pacjentów, a co za tym idzie odpowiedzi zawierające kaszel eliminujemy - występuje jedynie u 20% chorych.
Coś takiego jak “triada objawów” w zatorowości płucnej kojarzy się raczej z triadą Virchowa:
uraz ściany naczynia krwionośnego
nadmierna krzepliwość krwi
zaburzenia przepływu krwi
Ta jednak odnosi się do czynników ryzyka zatorowości, a nie do jej objawów.
W literaturze anglojęzycznej sformułowanie “triada typowych objawów ZP” jest wprost zdefiniowane jako duszność, ból w klatce piersiowej i krwioplucie.
W badaniu fizykalnym stwierdzamy tachypnoe, tachykardię, czasem poszerzenie żył szyjnych, zwiększenie głośności składowej płucnej II tonu, czasem szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej, hipotensja oraz objawy wstrząsu.
Czynniki ryzyka zatorowości płucnej to:
wiek > 40 lat
otyłość
żylaki kończyn dolnych
urazy wielonarządowe
złamania miednicy, kości udowej
operacje i związane z nimi długotrwałe unieruchomienie
długi >4 h lot samolotem
nowotwory
ciąża i połóg
HTZ i antykoncepcja.
Pamiętacie jakich skali możemy użyć, aby ocenić prawdopodobieństwo zatorowości płucnej u pacjenta?
Do oceny prawdopodobieństwa klinicznego wystąpienia u pacjenta zatorowości płucnej służą skala Wellsa i zmodyfikowana skala Genewska. Do oceny rokowania wykorzystujemy skale PESI i sPESI.
Skala Wellsa - w jej skład wchodzą następujące zmienne:
kiedykolwiek przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna
przebyty w ciągu ostatnich 4 tygodni zabieg operacyjny lub uraz
nowotwór złośliwy
krwioplucie
HR ≥ 100 ud/min
objawy zakrzepicy żył głębokich
inne rozpoznanie mniej prawdopodobne niż zatorowość płucna
Zmodyfikowana skala genewska z następującymi zmiennymi:
wiek > 65 lat
przebyta zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna
przebyty w ciągu ostatniego miesiąca zabieg operacyjny lub złamanie
nowotwór złośliwy
krwioplucie
jednostronny ból kończyny dolnej
HR 75-94 ud/min lub ≥ 95 ud/min (różna punktacja)
ból podczas ucisku żył głębokich kończyny dolnej i jednostronny obrzęk
Widać więc, iż skale te są do siebie bardzo podobne. Na ich podstawie możemy sklasyfikować u pacjenta prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej jako małe, pośrednie i duże. U chorych z dużym lub pośrednim ryzykiem wystąpienia zatorowości podawanie parenteralnego leku przeciwkrzepliwego należy rozpocząć już w trakcie samego postępowania diagnostycznego.
Badania pomocnicze:
D-dimery - mają ujemną wartością predykcyjną - to znaczy, że podwyższone wartości nie pozwalają na rozpoznanie ZP, ale gdy są w normie (czyli <500 do 50 r.ż., powyżej 50 r.ż. 10 na każdy rok życia) wynik ten pozwala wykluczyć ZP
EKG - prawogram, RBBB - blok prawej odnogi pęczka Hissa, zespół "SIQIIITIII"
Angio-TK - pamiętaj aby na skierowaniu umieścić informację o podejrzeniu ZP
CUS - ultrasonograficzny test uciskowy żył kończyn dolnych.
Zator jeździec na podziale pnia płucnego na tętnice płucne
SIQIIITIIII
Wiecie jakie leczenie należy włączyć w ostrej fazie zatorowości?
Leczenie:
1. objawowe
płynoterapia w przypadku hipotensji/wstrząsu
wentylacja mechaniczna, tlenoterapia w zależności od stopnia niewydolności oddechowej
2. leczenie przeciwkrzepliwe:
heparyna niefrakcjonowana
heparyna drobnocząsteczkowa
fondaparynuks (inhibitor Xa)
3. leczenie trombolityczne: (rekombinowane aktywatory plazminogenu)
alteplaza
urokinaza
streptokinaz
4. antagoniści witaminy K - po zakończeniu leczenia trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny, po ustabilizowaniu się stanu chorego
5. wszczepienie filtru do żyły głównej dolnej - jeśli istnieją bezwzględne przeciwwskazania do leczenia przeciwkrzepliwego
Mamy nadzieję, że to podsumowanie będzie dla was przydatne, a żadne pytanie dotyczące zatorowości płucnej nie będzie wam straszne :)