Bez wątpienia jeżeli myślimy o Izbie Przyjęć lub SORze w mroźny zimowy i oblodzony dzień, typowym pacjentem szukającym pomocy w szpitalu będzie pacjent pourazowy. Głównym poszkodowanym w naszym organizmie jest wtedy układ szkieletowo-mięśniowy, dlatego niezwykle ważne jest, żeby każdy lekarz pracujący z diagnostyką obrazową potrafił wychwycić objawy jego uszkodzenia. Z poziomu Izby Przyjęć lub SOR w pierwszej kolejności poszukujemy zwykle złamań i to właśnie je postaramy się przybliżyć w tym wpisie.
Kości długie
Poszukiwanie złamania kości długiej w diagnostyce obrazowej zaczyna się i często kończy na zdjęciu rentgenowskim. Za typowe złamanie uznajemy przerwanie lub zaburzenie ciągłości warstwy korowej kości, widocznej na zdjęciu RTG jako biała linia „obramowująca kość”.
Istnieją pewne etapy oceny zdjęcia RTG, które minimalizują ryzyko przeoczenia uszkodzenia kości, dlatego oceniając zdjęcie rentgenowskie należy pamiętać żeby:
- sprawdzić dane pacjenta i zaznajomić się z danymi klinicznymi,
- sprawdzić jakość i poprawność wykonanych zdjęć rentgenowskich,
- w przypadku rozpoznania złamania umieć je dobrze sklasyfikować i opisać.
Jak opisać złamanie na zdjęciu rentgenowskim:
0. Oceń strukturę objętego badaniem kośćca i tkanek miękkich
Skupiając się na poszukiwaniu złamania nie można zapomnieć o ocenie struktury kości, co pośrednio może nas nakierować na przyczynę dolegliwości. W kości widoczna jest lityczna lub sklerotyczna zmiana ogniskowa? Występuje osteopenia? Wokół szczeliny złamania występują odczyny naprawcze, co wyklucza jego świeży charakter? Wstępna ocena może dać wiele wskazówek.
Warto poszukiwać również objawów, które mogą świadczyć o złamaniu jak np. objaw żagla przy złamaniu kości promieniowej, czy poszerzenie cienia tkanek miękkich okolicy złamania.
1. Oceń rodzaj złamania
W przypadku złamań kości długich przyjęto podział na złamania całkowite i niecałkowite.
Złamania całkowite – szczelina złamania przechodzi przez objętość całej kości:
- poprzeczne – szczelina złamania przebiega prostopadle do osi długiej kości,
- skośne - szczelina złamania przebiega skośnie do osi długiej,
- spiralne - szczelina złamania przebiega spiralnie, powstaje w wyniku „skręcenia” kości,
- wieloodłamowe.
Złamania niecałkowite - dotyczą głównie dzieci, szczelina złamania nie przechodzi przez całą kość:
- typu zielonej gałązki - złamanie z naruszeniem warstwy korowej tylko jednej strony kości,
- typu torus - brak wyraźnego pęknięcia warstwy korowej, a jedynie jej zniekształcenie lub wybrzuszenia,
- typu bowing – łukowate wygięcie kości, brak widocznego uszkodzenia warstwy korowej.
Specyficznym rodzajem złamania jest złamanie obejmujące nasadę, przynasadą i płytkę wzrostową kości. W tych przypadkach często stosujemy klasyfikację Salter-Harris.
| Typ | Obraz radiologiczny |
| I | 5-7%, płaszczyzna złamania przechodzi jedynie przez całą płytkę wzrostową |
| II | 75%, złamanie przechodzi przez większość płytki wzrostowej i przez przynasadę |
| III | 7-10%, płaszczyzna złamania przebiega przez większość płytki wzrostowej i w dół przez nasadę kości |
| IV | 10%, płaszczyzna złamania przechodzi bezpośrednio przez przynasadę, płytkę wzrostową i w dół przez nasadę |
| V | <1%, uszkodzenie płytki wzrostowej poprzez bezpośredni ucisk, najgorsze rokowanie |
2. Lokalizacja złamania
Należy opisać, w której części kości znajduje się szczelina złamania. Możemy wyróżnić poszczególne rejony: trzon, przynasada, nasada lub posłużyć się określeniami takimi jak część dystalna, proksymalna, środkowa, bliższa 1/3 itp.
Złamanie może dotyczyć też określonej części kości np. guzka, szyjki, wyrostka itd.
Bardzo istotne jest również określenie, czy szczelina złamania obejmuje powierzchnię stawową kości, czyli czy możemy mówić o złamaniu przezstawowym. W takich sytuacjach może być konieczne pogłębienie diagnostyki w badaniu TK.
3. Stosunek między odłamami
Oceniamy 4 cechy:
- długość kości – czy nastąpiło jej skrócenie np. poprzez wklinowanie odłamów,
- przemieszczenie odłamów względem siebie – opisujemy przemieszczenie odłamu dystalnego względem proksymalnego, jako miarę odległości można wykorzystać % grubości kości lub np. grubość warstwy korowej,
- rotacja,
- ustawienie kątowe – powstały kąt między odłamami.
4. Inne struktury
Kończąc oceniać złamanie na zdjęciu RTG należy zwrócić uwagę na objęte badaniem stawy i poszukać cech przemieszczenia (zwichnięcia lub podwichnięcia) oraz ewentualnych cech zajęcia torebki stawowej. Dodatkowo oceniamy cienie tkanek miękkich w poszukiwaniu ciał obcych, obrzęku, gazu mogącego sugerować złamanie otwarte lub przerwania obrysu tkanek miękkich z powodu głębokiej rany.
Złamania kończyn
Temat złamań w obrębie kończyn, zarówno dolnej jak i górnej, jest niezwykle obszerny i przedstawienie go w pełni byłoby bardzo trudnym zadaniem w ramach jednego artykułu. Postaramy się jednak przybliżyć go w podstawowym zakresie, zwracając uwagę na występujące najczęściej urazy.
Kończyna górna
W przypadku kończyny górnej skupimy się na najczęstszych złamaniach w jej obrębie, do poziomu ręki.
1. Złamania końca bliższego kości ramiennej
Złamania końca bliższego kości ramiennej mogą dotyczyć każdego z jej 4 głównych części – segmentu stawowego na poziomie szyjki anatomicznej, guzka większego, guzka mniejszego i trzonu kości ramiennej na poziomie szyjki chirurgicznej. W celu oceny złamania pomocna jest klasyfikacja AO/OTA lub klasyfikacja Neera, gdzie złamania podzielone są na zasadzie stwierdzenia obecności lub braku przemieszczeń czterech najważniejszych segmentów kostnych wymienionych powyżej.
| Typ złamania | Opis | Liczba odłamów (części) | Uwagi kliniczne |
| Typ I | Złamanie nieprzemieszczone (przemieszczenie <1 cm lub kątowanie <45°) | 1 część | Leczenie zachowawcze |
| Typ II | Złamanie chirurgicznej szyjki z przemieszczeniem | 2 części | Możliwe leczenie operacyjne |
| Typ III | Złamanie guzka większego z przemieszczeniem | 2 części | Istotne dla rotator cuff |
| Typ IV | Złamanie guzka mniejszego z przemieszczeniem | 2 części | Rzadziej występuje samodzielnie |
| Typ V | Złamanie trzyczęściowe: chirurgiczna szyjka + jeden z guzków | 3 części | Zwykle wymaga leczenia operacyjnego |
| Typ VI | Złamanie czteroczęściowe: chirurgiczna szyjka + oba guzki | 4 części | Wysokie ryzyko martwicy głowy kości ramiennej |
| Zwichnięcia | Zwichnięcie z towarzyszącym złamaniem (np. 3- lub 4-częściowym) | 3-4 części | Leczenie operacyjne, często endoprotezoplastyka |
W codziennej praktyce w większości przypadków wystarczający jest opis złamania, a nie konkretna klasyfikacja, należy jednak uwzględnić cechy wymagane do jego sklasyfikowania:
- lokalizacja złamania,
- przemieszczenie i kątowe ustawienie każdej części (odpowiednio >1 cm i >45 stopni jest szczególnie istotne w klasyfikacji Neera),
- zajęcie powierzchni stawowej.
Podczas opisywania złamania należy zwrócić uwagę na możliwe powiązane urazy, takie jak zwichnięcie w stawie ramienno-łopatkowym (przednie, tylne, dolne), zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego, złamanie łopatki czy obojczyka.
Szczególnym rodzajem urazu końca bliższego kości ramiennej jest uszkodzenie Hill-Sachsa oraz towarzyszące mu często uszkodzenie Bankarta.
Uszkodzenie Hill-Sachsa powstaje podczas zwichnięcia przedniego w stawie ramienno-łopatkowym – dochodzi do tylno-bocznego złamania głowy kości ramiennej, wynikającego z uderzenia w przedni brzeg panewki łopatki. W wyniku wbicia się głowy kości ramiennej w brzeg łopatki może dojść do złamania przedniego odcinka dolnego ograniczenia wydrążenia stawowego łopatki, czyli uszkodzenia Bankarta. W przypadkach, w których uszkodzenie Bankarta może dotyczyć części chrzęstnych obrąbka stawowego, niezbędne jest wykonanie artrografii TK lub badania MR.
Uszkodzenie przednio-dolnego obrąbka typu Bankart
Złamanie wgnieceniowe typu Hill-Sachsa
2. Złamanie końca dystalnego kości ramiennej
Złamania dalszego odcinka kości ramiennej, w zależności od objętych nimi struktur, można podzielić na nadkłykciowe, przezkłykciowe oraz międzykłykciowe, a także na złamania nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego, złamania główki i bloczka.
W przypadku złamań dystalnego odcinka kości ramiennej stosuje się dedykowaną klasyfikację AO/OTA, która wyróżnia trzy grupy złamań – A zewnątrzstawowe, B częściowo wewnątrzstawowe – szczelina złamania przechodzi przez powierzchnię stawową, ale pozostała jej część jest niezmieniona (do grupy B należą również izolowane złamania bloczka i główki), C wewnątrzstawowe z całkowitym oderwaniem powierzchni stawowej od trzonu kości.
3. Złamania kości przedramienia
a) Złamanie głowy kości promieniowej – przy opisywaniu tego rodzaju złamania bardzo istotne jest wychwycenie potencjalnych objawów dodatkowych, takich jak wspomniany wcześniej objaw żagla/objaw przedniej poduszki tłuszczowej oraz objaw tylnej poduszki tłuszczowej, szczególnie w przypadku złamań głowy kości promieniowej bez przemieszczenia. Również w tym przypadku istnieje osobna klasyfikacja złamań – klasyfikacja Masona, która wyróżnia 4 typy:
- typ I – złamanie bez przemieszczenia,
- typ II – złamanie brzeżne z przemieszczeniem,
- typ III – złamanie wieloodłamowe całej głowy,
- typ IV – złamanie głowy kości promieniowej z towarzyszącym zwichnięciem w obrębie stawu łokciowego.
Złamanie głowy kości promieniowej
b) Złamanie- zwichnięcie Essex-Lopresti
Jest to rodzaj urazu obejmujący wieloodłamowe złamanie głowy i szyi kości promieniowej, zwichnięcie stawu promieniowo-łokciowego dalszego i pęknięcie błony międzykostnej przedramienia.
c) Złamania wyrostka łokciowego kości łokciowej – ważna jest ocena przemieszczenia i objęcia powierzchni stawowej
d) Złamania wyrostka dziobiastego kości łokciowej - występuje zwykle przy tylnym zwichnięciu stawu łokciowego.
e) Złamanie-zwichnięcie Monteggii – złamanie kości łokciowej z jednoczesnym zwichnięciem głowy kości promieniowej.
f) Złamanie-zwichnięcie Galeazziego - złamanie dystalnej części trzonu kości promieniowej z jednoczesnym zwichnięciem stawu promieniowo-łokciowego dalszego.
g) Złamanie Collesa - jest to najczęściej spotykane uszkodzenie dalszej części przedramienia. Mechanizm urazu obejmuje upadek na dłoń w zgięciu grzbietowym z nawróconym przedramieniem. Dochodzi do złamania dalszego końca kości promieniowej z przemieszczeniem dalszego odłamu tej kości w kierunku grzbietowym.
f) Złamanie Smitha - mechanizm urazu obejmuje upadek na grzbiet dłoni w zgięciu dłoniowym. Dochodzi do złamania dalszego końca kości promieniowej z przemieszczeniem dalszego odłamu tej kości w kierunku dłoniowym. Czasem nazywane „odwrotnym złamaniem Collesa”, występuje rzadziej.
Kończyna dolna
W przypadku kończyny dolnej skupimy się na najczęstszych złamaniach w jej obrębie, do poziomu stopy.
1. Złamania końca bliższego kości udowej
W przypadku złamania bliższej części kości udowej niezwykle ważne jest rozróżnienie między złamaniem wewnątrztorebkowym obejmującym głowę i/lub szyjkę kości udowej, a złamaniem zewnątrztorebkowym obejmującym krętarze. W złamaniach wewnątrztorebkowych górnej części kości częściej dochodzi do występowania pourazowych powikłań, z których najczęstszą jest martwica głowy kości udowej. Częściej dochodzi również do braku zrostu, a prawdopodobieństwo jego wystąpienia maleje wraz z bardziej skośnym (pionowym) przebiegiem szczeliny złamania.
Złamania zewnątrztorebkowe można podzielić z kolei na złamania przezkrętarzowe i podkrętarzowe. Złamania przezkrętarzowe dzielimy ze względu na ilość odłamów, ewentualne zajęcie obszaru podkrętarzowego oraz ocenie stabilności poszczególnych fragmentów złamania, natomiast podkrętarzowe głównie opisując przebieg i poziom szczeliny złamania. W wyniku złamań zewnątrztorebkowych rzadko dochodzi do martwicy głowy kości udowej i braku zrostu, wiążą się z dobrym rokowaniem.
* szukając złamania bliższego odcinka kości udowej należy zwrócić uwagę na kościec miednicy, poszukując ewentualnych złamań towarzyszących.
2. Złamania dalszego odcinka kości udowej
Złamnaia dalszego odcinka kości udowej dzielimy na nadkłykciowe, kłykciowe i międzykłykciowe. Wśród złamań nadkłykciowych wyróżnia się z kolei złamania bez przemieszczenia, wklinowane, z przemieszczeniem oraz z rozkawałkowaniem.
3. Złamania końca bliższego kości piszczelowej
W przypadku złamań bliższego odcinka kości piszczelowej najczęściej dochodzi do złamania w obrębie powierzchni stawowych bocznej i przyśrodkowej. W celu dobrego opisu złamania istotne jest zwrócenie uwagi, czy doszło do złamania wgnieceniowego, czy występuje przemieszczenie fragmentów kostnych oraz czy złamany jest trzon kości strzałkowej/bliższy odcinek trzonu kości piszczelowej.
Do opisu i sklasyfikowania złamania można posłużyć się klasyfikacją Schatzkera, wyróżniającą 6 podtypów złamania w obrębie plateau kości piszczelowej:
I: klinowate złamanie kłykcia bocznego
II: klinowate złamanie kłykcia bocznego z wgnieceniem plateau po str bocznej (najczęstsze)
III: wgniecenie plateau po str bocznej
IV: złamanie kłykcia przyśrodkowego z wgnieceniem lub oderwaniem plateau
V: złamanie klinowe obu kłykci
VI: poprzeczne złamanie trzonu kości piszczelowej, wraz z każdym rodzajem złamania kłykcia kości piszczelowej
Szczególnym typem złamania w obrębie końca bliższego kości piszczelowej jest złamanie Segonda. Jest to awulsyjne złamanie w obrębie kłykcia bocznego kości piszczelowej, z wydzieleniem małego fragmentu kostnego poniżej powierzchni stawowej. Uszkodzeniu może towarzyszyć przerwanie więzadła krzyżowego przedniego i pęknięcie łąkotki bocznej.
4. Złamania w obrębie stawu skokowego
Najprostszy podział złamań w obrębie stawu skokowego obejmuje ilość uszkodzonych struktur:
a) złamanie jednokostkowe – złamanie w obrębie kostki bocznej lub przyśrodkowej
b) złamanie dwukostkowe – złamanie w obrębie obu kostek
c) złamanie trójkostkowe – złamanie obu kostek oraz tylnej części kości piszczelowej
d) złamanie złożone/złamanie kolumnowe – rozfragmentowanie dalszych części kości piszczelowej i strzałkowej
Złamanie dwukostkowe
Złamanie trójkostkowe
Złamania kostki bocznej według klasyfikacji Danisa-Webera:
- złamanie typu A – szczelina złamania przebiega zwykle poprzecznie i biegnie poniżej szpary stawowej. Więzozrost piszczelowo-strzałkowy jest nieuszkodzony.
- złamanie typu B – szczelina złamania na poziomie szpary stawowej, przebiegająca skośnie. Może towarzyszyć mu złamanie awulsyjne kostki przyśrodkowej lub przerwanie więzadła trójgraniastego i przedniego piszczelowo-strzałkowego. Występuje najczęściej.
- złamanie typu C - szczelina złamania znajduje się powyżej szpary stawowej. Zwykle dochodzi do przerwania więzozrostu piszczelowo-strzałkowego oraz złamania kostki przyśrodkowej i zerwania więzadeł.
Złamanie kolumnowe:
- szczelina złamania sięga stawu piszczelowo-skokowego,
- złamanie kolumnowe nie powinno być mylone ze złamaniem trójkostkowym,
- odróżnienie złamania kolumnowego od złamania trójkostkowego umożliwiają następujące cechy: obecność rozfragmentowania dalszej części kości piszczelowej, wewnątrzstawowe szerzenie się szczeliny złamania na poziomą część powierzchni stawowej oraz częste współwystępowanie złamania kości skokowej przy zachowanym więzozroście piszczelowo-strzałkowym.
Złamania Tillaux:
- polega na oderwaniu bocznej części kości piszczelowej,
- szczelina złamania biegnie pionowo od powierzchni stawowej dalszej kości piszczelowej do góry, a następnie bocznie w kierunku warstwy korowej kości,
- jeśli odłam złamania jest przemieszczony bocznie o więcej niż 2 mm lub występuje nierówność powierzchni stawowej dalszej kości piszczelowej (tzw. step off), należy raczej wdrożyć leczenie chirurgiczne,
- jeśli zamiast oderwania bocznego brzegu kości piszczelowej oderwana zostaje przyśrodkowa część kości strzałkowej, a więzadło piszczelowo-strzałkowe pozostaje nienaruszone, mamy do czynienia ze złamaniem Wagstaffe-LeFort.
Złamania kości strzałkowej:
Złamanie Dupuytrena - złamaniem Dupuytrena określa się złamanie kości strzałkowej występujące 2-7 cm ponad więzozrostem piszczelowo-strzałkowym dolnym z towarzyszącym przerwaniem więzadła pobocznego przyśrodkowego.
Złamanie Maisonneuve’a – dotyczy bliższej połowy kości, zwykle na pograniczu jednej trzeciej bliższej i środkowej trzonu. Przerwaniu ulega więzozrost piszczelowo-strzałkowy, obecne może być także rozerwanie więzadła piszczelowo-strzałkowego lub złamanie kostki przyśrodkowej.
lek. Alicja Wolska