Z roku na rok coraz więcej osób zaczyna chorować na cukrzycę. Wśród osób dorosłych przeważa cukrzyca typu 2, której czynnikami ryzyka jest otyłość oraz niska aktywność fizyczna. Liczba chorych na cukrzycę w 2018r. wynosiła 2,86mln osób. Stąd należy spodziewać się w gabinetach POZ coraz większej liczby chorych dotkniętych tą chorobą.
PODSTAWOWE INFORMACJE
KIEDY MOŻEMY ROZPOZNAĆ CUKRZYCĘ?
- Przy występowaniu objawów hiperglikemii (tj. wielomocz, pragnienie, spadek masy ciała, senność, zakażenia) oraz wyniku przygodnej glikemii ≥ 200mg/dl.
- W przypadku dwukrotnego oznaczenia glikemii na czczo ≥ 126mg/dl.
- W przypadku jednorazowego oznaczenia hemoglobiny glikowanej (HbA1c) ≥ 6,5%.
- W przypadku glikemii w 120 minucie OGTT ≥ 200mg/dl.
KIEDY MOŻEMY ROZPOZNAĆ STAN PRZEDCUKRZYCOWY?
- Glikemia na czczo 100-125mg/dl = IFG (nieprawidłowa glikemia na czczo).
- Glikemia w 120 minucie OGTT 140-199mg/dl = IGT (nieprawidłowa tolerancja glukozy).
UWAGI PRAKTYCZNE:
- Na czczo to znaczy 8-14 godzin od ostatniego posiłku.
- Glikemia przygodna to oznaczenie z próbki pobranej o dowolnej porze niezależnie od ostatniego posiłku.
- Hemoglobina glikowana uprawniająca do rozpoznania cukrzycy musi być oznaczona za pomocą certyfikowanych metod w NGSP (Narodowym Programie Standaryzacji Glikohemoglobiny), nie w dowolnym laboratorium. Należy pamiętać, że parametr ten jest zależny od wielu stanów m.in. niedokrwistości, hemoglobinopatii, hemodaliz stąd w takich wypadkach jest nie diagnostyczny.
- Glikemie oznaczane przy użyciu glukometrów nie mają znaczenia w diagnostyce cukrzycy, istotne diagnostycznie są jedynie oznaczenia z laboratorium.
- Do przeprowadzenia OGTT, czyli doustnego testu obciążenia glukozą nie trzeba ograniczać spożycia węglowodanów. Test powinien być wykonany w godzinach rannych, u wypoczętej osoby. Po wypiciu 75g glukozy pacjent powinien przez 2 godziny pozostawać w spoczynku. U pacjentów stosujących już metforminę należy przerwać jej przyjmowanie na okres minimum tygodnia przed testem.
U WIĘKSZOŚCI CHORYCH Z CUKRZYCĄ NIE WYSTĘPUJĄ OBJAWY, WOBEC TEGO NALEŻY PROWADZIĆ BADANIA PRZESIEWOWE RAZ NA 3 LATA U PACJENTÓW POWYŻEJ 45 ROKU ŻYCIA ORAZ RAZ W ROKU W GRUPACH RYZYKA:
- BMI ≥ 25kg/m2 i/lub obwód w talii ≥ 80cm u kobiet albo ≥ 94cm u mężczyzn.
- Cukrzyca w rodzinie.
- Niska aktywność fizyczna.
- Grupa środowiskowa lub etniczna narażona na cukrzycę.
- Stan przedcukrzycowy stwierdzony w poprzednim badaniu.
- Kobiety z cukrzycą ciążową w wywiadzie lub kobiety, które urodziły dziecko o masie > 4000g.
- Nadciśnienie tętnicze i/lub dyslipidemia.
- Zespół policystycznych jajników.
- Choroba układu sercowo-naczyniowego.
*U pacjentów chorujących na mukowiscydozę mających ponad 10 lat należy wykonywać OGTT raz w roku w celu wczesnego wykrycia cukrzycy.
STAN PRZEDCUKRZYCOWY – JAK ZAPOBIEC ROZWOJOWI CUKRZYCY?
- Włączenie odpowiedniego leczenia nadciśnienia tętniczego oraz dyslipidemii – cele leczenia u osób ze stanem przedcukrzycowym są takie jak dla całej populacji
- Modyfikacja stylu życia: zaprzestanie palenia tytoniu oraz picia alkoholu. Minimum 150 minut aktywności fizycznej tygodniowo.
- U pacjentów z nadwagą lub otyłością redukcja masy ciała o co najmniej 7% w skali roku i jej utrzymanie.
- U pacjentów ze stanem przedcukrzycowym z jednocześnie nieprawidłową glikemią na czczo i nieprawidłową tolerancję glukozy i/lub BMI ≥ 35kg/m2, i/lub poniżej 60 roku życia oraz u kobiet po przebyciu cukrzycy ciążowej należy rozważyć włączenie metforminy.
CUKRZYCA – CELE TERAPEUTYCZNE:
- Ogólny cel wyrównania glikemii to HbA1c ≤ 7%.
- HbA1c ≤ 6,5%:
- DM 1, gdy osiągnięcie celu nie wiąże się z pogorszeniem jakości życia/hipoglikemiami.
- DM 2 trwająca < 5 lat.
- Dzieci i młodzież niezależnie od typu, gdy dążenie do celu nie wiąże się z pogorszeniem jakości życia/hipoglikemiami.
- HbA1c 8,0-8,5%:
- Zaawansowana, wieloletnia cukrzyca z istotnymi powikłaniami i/lub licznymi chorobami towarzyszącymi, gdy przewidywany czas przeżycia to mniej niż 10 lat.
- HbA1c < 6,5%:
- kobiety z cukrzycą przedciążową planujące ciążę.
- HbA1c < 6,0%:
- II i III trymestr ciąży, jeśli nie wiąże się to z hipoglikemiami.
Większość pacjentów z cukrzycą typu 2 ma choroby towarzyszące, stąd bardzo ważna jest redukcja ryzyka powikłań cukrzycy w ujęciu holistycznym, czyli w szczególności modyfikacja stylu życia i edukacja diabetologiczna, a także normalizacja masy ciała i glikemii, normalizacja ciśnienia tętniczego i lipidogramu oraz szeroko pojęta protekcja sercowo-naczyniowo-nerkowa.
Cele wyrównania parametrów lipidowych:
- Cukrzyca o bardzo wysokim ryzyku sercowo- naczyniowym [DM 2 i miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa lub uszkodzenie narządów docelowych lub 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe ≥ 20% wg. SCORE2-Diabetes]: LDL-C < 55mg/dl i redukcja LDL o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej, Nie-HDL-C <85mg/dl.
- Cukrzyca o wysokim ryzyku sercowo- naczyniowym [DM2 i brak kryteriów bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego oraz 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe 10% do < 20% wg. SCORE2-Diabetes]: LDL-C<70mg/dl i redukcja o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowej Nie-HDL-C <100mg/dl.
- Cukrzyca o umiarkowanym ryzyku sercowo- naczyniowym [tj. osoby <35 roku życia z DM1 bez powikłań i innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego lub osoby <50 roku życia z DM2 trwającą <10lat bez innych czynników ryzyka oraz 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe 5% do <10% wg. SCORE2-Diabetes]: LDL-C <100mg/dl, Nie-HDL-C <130mg/dl.
*nie-HDL-C w każdym z wyżej wymienionych przypadków traktowany jest jako drugorzędowy cel leczenia
- Cukrzyca o niskim ryzyku sercowo-naczyniowym [tj. DM2 i brak kryteriów bardzo wysokiego ryzyka oraz 10-letnie ryzyko sercowo-naczyniowe <5% wg. SCORE2- Diabetes]: Nie ustalono docelowych stężeń lipidów.
*Określenie ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z cukrzycą typu 1 jest słabiej zbadane niż u pacjentów z cukrzycą typu 2. Opracowano narzędzie do przewidywania 10-letniego ryzyka sercowo-naczyniowego u pacjentów z DM1: http://diabepi.shinyapps.io/cvdrisk/.
Cele wyrównania ciśnienia tętniczego:
- Ciśnienie skurczowe ≤ 130mmHg, ale nie < 120mmHg
- Ciśnienie rozkurczowe < 80mmHg, ale nie < 70mmHg
*U pacjentów ≥ 65 roku życia lub z przewlekłą chorobą nerek rekomenduje się wartość ciśnienia skurczowego na poziomie 130-139mmHg.
*Obecność białkomoczu nie zmienia wartości docelowego ciśnienia tętniczego.
*U kobiet z cukrzycą w ciąży docelowe wartości ciśnienia skurczowego to 110-139mmHg, a rozkurczowego 81-85mmHg. W przypadku współistnienia powikłań naczyniowych docelowa wartość to <130/80mmHg.
KIEDY I GDZIE KIEROWAĆ PACJENTA
DO PORADNI DIABETOLOGICZNEJ W CELU PRZEWLEKŁEJ OPIEKI W PORADNI SPECJALISTYCZNEJ:
- W przypadku cukrzycy typu 1 lub innych specyficznych typów cukrzycy lub trudności w ustaleniu typu.
- Każda cukrzyca u dzieci i młodzieży.
- Cukrzyca u kobiet planujących ciążę i kobiet w ciąży.
DO PORADNI DIABETOLOGICZNEJ CELEM KONSULTACJI:
- Nieosiąganie celów terapeutycznych.
- Powikłania cukrzycy lub farmakoterapii.
- Choroby współistniejące utrudniające leczenie.
NA ODDZIAŁ DIABETOLOGII:
- Nowo wykryta cukrzyca typu 1.
- Cukrzyca typu 2 z objawami hiperglikemii (gdy nie ma możliwości zapewnienialeczenia w warunkach ambulatoryjnych), gdy niemożliwe jest zapewnienie leczenia ambulatoryjnie.
- Ostre powikłania cukrzycy lub zaostrzenie przewlekłych powikłań.
- Modyfikacja terapii, gdy efekty nie są osiągane ambulatoryjnie.
- Włączenie leczenie z użyciem pompy insulinowej i/lub systemu ciągłego monitorowania glikemii, gdy nie ma możliwości zapewnienia leczenia w warunkach ambulatoryjnych.
- Wdrażanie insulinoterapii w cukrzycy przedciążowej lub ciążowej, gdy niemożliwe jest zapewnienie leczenia ambulatoryjnie.
- Trudności w osiągnięciu prawidłowych glikemii u kobiet ciężarnych z cukrzycą przedciążową, gdy niemożliwe jest zapewnienie leczenia ambulatoryjnie.
MONITOROWANIE PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ:
Podczas każdej wizyty należy podjąć tematykę edukacji dietetycznej i terapeutycznej, przeprowadzić badanie przedmiotowe z pomiarem ciśnienia tętniczego i masy ciała.
Co pół roku u pacjentów z podwyższonym stężeniem kreatyniny w surowicy należy oznaczyć kreatyninę, sód, potas, wapń, fosfor w surowicy krwi.
Raz w roku należy oznaczyć HbA1c (częściej 2-4x/rok w przypadku wątpliwości co do normoglikemii/modyfikacjach leczenia), zlecić badanie lipidogramu (częściej w przypadku zaburzeń lipidowych), zlecić badanie ogólne moczu z osadem, przeprowadzić badanie stóp w kierunku neuropatii cukrzycowej (przy bardzo niskim ryzyku powstania rany), badanie czucia za pomocą monofilamentu 10 g oraz stroika 128Hz.
Również raz w roku należy wykonać oznaczenie stężenia kreatyniny w surowicy krwi i wyliczyć eGFR a także oznaczyć albuminurię (u osób nieleczonych iACE, antagonistami receptora AT1, SGLT2i, GLP-1 RA lub ns-MRA).
W przypadku cukrzycy typu 1 coroczną kontrolę albuminurii, kreatyniny, eGFR oraz badanie w kierunku neuropatii rozpoczynamy po 5 latach trwania choroby. W cukrzycy typu 2 oraz u wszystkich osób z cukrzycą ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym kontrolę albuminurii przeprowadza się od momentu rozpoznania choroby.
Do określenia filtracji kłębuszkowej stosujemy wzór CKD-EPI.
Należy również pamiętać o badaniu dna oka 1x/rok – u osób z cukrzycą typu 2 badanie jest wymagane od momentu rozpoznania choroby, a u pacjentów z cukrzycą typu 1 badanie dna oka zalecane jest po 5 latach trwania choroby. Następnie u chorych bez stwierdzonej patologii co 1–2 lata; w razie rozpoznania retinopatii częstość badań kontrolnych określa okulista.
MONITOROWANIE GLIKEMII:
- SMBG – samodzielny pomiar stężenia glukozy we krwi – zalecane w przypadku pacjentów stosujących wielokrotne wstrzyknięcia insuliny:
Częstość badań glukometrem:
- W przypadku wielokrotnych (min. 3/dobę) wstrzyknięć insuliny – co najmniej 4x/dobę, a zalecane 8x/dobę.
- Pacjenci z DM2 leczeni stałymi dawkami insuliny – codziennie 1-2pomiary; 1x/tydź. skrócony profil glikemii [na czczo i 60-120min po głównych posiłkach]; 1x/miesiąc dobowy profil [rano na czczo, przed każdym głównym posiłkiem, 60–120 min po każdym głównym posiłku, przed snem i indywidualnie ustalane pory dodatkowych oznaczeń].
- Pacjenci leczeni nieinsulinowymi lekami – 1x/tydz. skrócony profil glikemii.
- CGM – stałe monitorowanie glukozy – pomocne w osiąganiu zalecanego HbA1c u osób z DM1 oraz u osób z nieświadomością hipoglikemii i częstymi epizodami hipogikemii; zalecane u wszystkich ciężarnych z cukrzycą przedciążową, a u kobiet z cukrzycą typu 1 w systemie zintegrowanym z terapią pompową; do rozważenia także w przypadku wszystkich kobiet w ciąży z hiperglikemią szczególnie leczonych insulinoterapią.
TERAPIA CUKRZYCY TYPU 2
Oczywiście na pierwszym miejscu w leczeniu cukrzycy typu 2 pozostaje modyfikacja stylużycia – zmniejszenie kaloryczności posiłków, aktywność fizyczna, zmniejszenie masy ciała.
Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne to lekami pierwszego wyboru przy rozpoczynaniu farmakoterapii cukrzycy typu 2 są inhibitory SGLT-2, agoniści receptora GLP-1 oraz metformina. Rozpoczęcie leczenia od terapii skojarzonej jest wskazane w grupach ryzyka (miażdżycowa choroba sercowo-naczyniowa, niewydolność serca, przewlekła choroba nerek) oraz w nasilonej hiperglikemii (HbA1c ≥ 8,5%). U pacjentów z przewlekłą chorobą nerek i niewydolnością serca preferowane jest stosowanie flozyn, a w przypadku przeciwwskazań agonistów receptora GLP-1. U chorych z rozpoznaną miażdżycową chorobą sercowonaczyniową należy myśleć o zastosowaniu obu grup leków.
Bardzo ważnym aspektem w efektywności leczenia cukrzycy jest unikanie inercji terapeutycznej. Jeżeli monoterapia okazuje się niewystarczająca – nieosiągnięto wskazanej HbA1c – należy dołączyć drugi lek nie czekając z modyfikacją dłużej niż 3-4miesiące.
Gdy ryzyko hipoglikemii jest duże należy rozważyć inhibitory SGLT-2, agonistów receptora GLP-1, metforminę oraz inhibitor DPP-4 lub agonistę PPAR-ᵧ. Należy pamiętać, że agonistów PPAR-ᵧ oraz saksagliptyny nie należy stosować u osób z niewydolnością serca.
U pacjentów ze współistniejącą otyłością pierwszym wyborem będą agoniści receptora GLP1, podwójni agoniści receptorów GIP/GLP-1 lub inhibitory SGLT-2.
Gdy pomimo modyfikacji stylu życia i terapii trój- lub cztero-lekowej lekami o różnych punktach uchwytu nie osiągnięto pożądanego celu terapeutycznego zalecane będzie włączenie insulinoterapii prostej z zastosowaniem insuliny bazowej lub preparat złożony o stałej proporcji insuliny bazowej i agonisty GLP-1 lub insulinoterapia złożona kontynuując dotychczas stosowane leki.
Złożoność leczenia może mieć negatywny wpływ na jakość życia. U niektórych pacjentów m.in. tych z dużym ryzykiem hipoglikemii, zaburzeniami poznawczymi, krótkim przewidywanym czasem przeżycia - bardzo istotna jest simplifikacja terapii oraz liberalizacja celu terapeutycznego, w szczególności poprzez zmniejszenie liczby wstrzyknięć insuliny.
INSULINOTERAPIA W CUKRZYCY TYPU 2
- Wskazania do włączenia insulinoterapii:
- Nowo rozpoznana cukrzyca z objawami hiperglikemii i glikemią ≥ 300mg/dl.
- Nieosiągnięcie terapeutycznej wartości HbA1c pomimo optymalnego leczenia.
- Wykorzystanie możliwości przeciwhiperglikemicznych.
- Niezależnie od wartości glikemii insulinoterpię należy włączyć w przypadku: cukrzycy w przebiegu mukowiscydozy, nosicieli mutacji w genach insuliny i podwójnej mutacji w genie glukokinazy, na uzasadnione życzenie pacjenta.
- Zasady insulinoterpii
- Podczas rozpoczynania insulinoterapii należy kontynuować podawanie leków doustnych wg. wskazań a także agonistów receptora GLP-1, agonistów GIP/GLP-1.
- Należy jednak rozważyć redukcję dawki pochodnych sulfonylomocznika, a przy intensyfikacji insulinoterpii zaprzestać ich stosowania.
- Rozpoczynamy od insuliny bazowej w dawce początkowej 0,1-0,2j./kg m.c. lub 10j. i stopniowo optymalizujemy do docelowej glikemii na czczo (insulina analogowa długodziałająca lub izofanowa NPH w jednym wstrzyknięciu). U chorych z nasiloną hiperglikemią można od razu rozpocząć leczenie od bardziej intensywnej insulinoterapii, w szczególności w przypadku młodych pacjentów.
- Weryfikacja wyrównania glikemii w ciągu 4-5 dni, stopniowe zwiększanie dawki o 2-4j. na podstawie samokontroli
- Intensyfikacja:
Do insuliny bazowej dołączamy insulinę krótkodziałającą/analog szybkodziałający początkowo do posiłku po którym jest najwyższe stężenie glukozy. Wstępne dawki insulin doposiłkowych to 4j. lub 10% dobowej dawki insuliny bazowej.
Na etapie intensyfikacji należy pamiętać o możliwości włączenia agonistów GLP-1 i GIP/GLP-1, jeśli dotychczas nie były włączone, a także o preparacie FRC o stałej proporcji insuliny bazowej i agonisty receptora GLP-1.
LECZENIE NADCIŚNIENIA TĘTNICZEGO U PACJENTA Z CUKRZYCĄ
Terapię rozpoczynamy od leczenia skojarzonego dwoma lekami (z wyjątkiem osób > 80 roku życia lub z zespołem kruchości, gdzie początkowo włączamy jeden lek): inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI) lub antagonisty receptora angiotensynowego AT1 z antagonistą wapnia lub diuretykiem tiazydowym lub tiazydopodobnym.
W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą niedokrwienną serca lub niewydolnością serca wskazane jest połączenie ACEI i β-adrenolityku.
W przypadku występowania albuminurii/białkomoczu preferowanym wyborem będzie ACEI/ARB (również u pacjentów normotensyjnych w celu prewencji wystąpienia i progresji cukrzycowej choroby nerek).
W przypadku współwystępowania choroby tętnic obwodowych unikaj nieselektywnych βadrenolityków.
Jeśli mimo dwóch leków nie osiągnięto prawidłowych wartości ciśnienia wskazane jest dołączenie kolejnego leku – diuretyku – przy GFR ≥ 30ml/min/1,73m2 diuretyku tiazydowego/tiazydopodobnego, a przy GFR < 30ml/min/1,73m2 diuretyku pętlowego.
W przypadku opornego nadciśnienia tętniczego można rozważyć zastosowanie spironolaktonu.
Pamiętaj o kontroli kreatyniny, eGFR i potasu w surowicy krwi u chorych stosujących ACEI/ARB lub lek moczopędny!
Zawsze jedną z podstawowych form leczenia nadciśnienia tętniczego jest zmiana stylu życia!
LECZENIE DYSLIPIDEMII U PACJENTA Z CUKRZYCĄ
- Statyny – zapobiegają zdarzeniom sercowo-naczyniowym i zmniejszają śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych niezależnie od płci:
Rosuwastatyna 20-40mg/dobę i atorwastatyna 40-80mg/dobę są wskazane u pacjentów z cukrzycą o wysokim i bardzo wysokim ryzyku sercowo-naczyniowym.
Pomimo ich potencjalnego działania diabetogennego, korzyści zdecydowanie przeważają.
Jednymi z przeciwwskazań do stosowania tej grupy leków jest: ALT 3x powyżej górnej granicy normy lub CK 4x powyżej górnej granicy normy.
Podczas leczenia statynami ALT i CK oznaczamy przed włączeniem leku, następnie ALT kontrolujemy po 8-12tygodniach terapii i po każdym zwiększeniu dawki/wystąpieniu dolegliwości. CK kontrolujemy jedynie w przypadku wystąpienia dolegliwości.
Nietolerancja statyn: istotne działania niepożądane i/lub wzrost biomarkerów – ALT/AST> 3x GGN lub CK > 5x GGN, bez czynników mogących przyczyniać się do tego stanu.
W przypadku całkowitej nietolerancji statyn należy rozważyć monoterapię ezetymibem lub w skojarzeniu z iPCSK9.
- Statyna + ezetymib – drugi krok jeśli nie osiągnięto docelowych wartości LDL-C.
- Statyna + ezetymib + iPCSK9 – u pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem sercowonaczyniowym, którzy pomimo optymalnej terapii nie osiągnęli docelowych wartości LDL-C.
- Statyna + fibrat (fenofibrat) – chorzy z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, którzy osiągnęli docelowe wartości LDL-C, ale TG utrzymują się na poziomie >200mg/dl. Jednak w przypadku tego połączenia konieczna jest ocena funkcji nerek. przed jej rozpoczęciem, po 3 miesiącach i po 6 miesiącach. Nie należy jej rozpoczynać przy GFR<30ml/min/1,73m2.
- Statyna + etyloeikozapentaenian (EPA) – do rozważenia u pacjentów z TG 150-499mg/dl.
W przypadku łagodnej hipertriglicerydemii (150-499mg/dl) oraz umiarkowanej (500-880mg/dl) pierwszorzędowym celem terapii jest osiągnięcie docelowych wartości LDL-C, następnie nie-HDL-C. Podstawą terapii są statyny, i tak jak powyżej dołączenie fibratu można rozważyć gdy pomimo osiągnięcia docelowego LDL-C, TG utrzymują się >200mg/dl u pacjentów z dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym.
W przypadku ciężkiej hipertriglicerydemii (>880mg/dl) pierwszorzędowym celem terapii jest redukcja TG, w tym celu stosuje się fenofibrat + kwasy omega 3 (4g/dobę), a w stanach ostrych plazmaferezę.
W przypadku cukrzycy typu 1, u pacjentów powyżej 40 roku życia bez choroby sercowonaczyniowej należy rozważyć terapię statyną celem redukcji ryzyka sercowo-naczyniowego.
W grupie poniżej 40 lat, rozpoczęcie leczenia statynami może mieć uzasadnienie przy współwystępowaniu czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.
W każdym wypadku cukrzycy i występowania chorób współistniejących należy pamiętać o holistycznym podejściu do pacjenta, wyborze odpowiedniej, dopasowanej do chorego terapii, której będzie skory się podjąć i współpracować. Należy również indywidualnie ocenić cele terapeutyczne w zależności od stanu zdrowia, powikłań cukrzycy, zdolności poznawczych i warunków socjalno-bytowych.
Opracowano na podstawie:
https://www.ptdiab.pl/zalecenia-ptd/2024
https://www.ezdrowie.gov.pl/raporty/nfz
Interna Szczeklika 2024
Wytyczne ESC/EAS dotyczące postępowania w dyslipidemiach
Wytyczne ESC/ESH dotyczące postępowania w nadciśnieniu tętniczym
Lek. Małgorzata Chromniak-Tańska