Ostre zapalenie gardła i migdałków podniebiennych (OZGM) u dzieci powyżej 3 r. ż. w 70-85% jest wywołane infekcją wirusową. Winić za to należy dość liczną grupę wirusów: rinowirusy, koronawirusy, adenowirusy, EBV, Coxsackie, HSV oraz wirusy grypy i paragrypy. Pozostałe 15-30% infekcji wywołują bakterie, w znakomitej większości paciorkowce beta - hemolizujące grupy A, czyli Streptococcus pyogenes.
Angina paciorkowcowa - grafika: Personal, Public domain, via Wikimedia Commons
Zapalenie spowodowane tą bakterią może być wywołane dwojako - przez nowo nabytą bakterię po kontakcie bezpośrednim z chorą osobą, lub przez zakażenie wywołane bakteriami bytującymi w gardle ich nosiciela – taka sytuacja występuje u około 12% chorych dzieci.
Rozróżnienie etiologii dolegliwości małego pacjenta jest kluczowe z kilku powodów, przede wszystkim:
ograniczenie zakaźności - uważa się, że chory przestaje zakażać 24 godziny po podaniu skutecznego antybiotyku. Do tego momentu nie powinien kontaktować się z innymi osobami w środowisku.
szybkie włączenie skutecznego leczenia zmniejsza ryzyko powikłań,
skrócenie czasu trwania objawów.
Ogólnie etiologię wirusową i paciorkowcową OZGM odróżniają poniższe cechy:
Etiologia | WIRUSOWA | S. PYOGENES |
Badanie podmiotowe |
|
|
Badanie przedmiotowe |
|
|
Wykorzystywana głównie u dzieci skala Centora w modyfikacji McIsaaca pomaga określić prawdopodobieństwo OZGM o etiologii paciorkowcowej:
Objaw/cecha: | Liczba punktów: |
temperatura ciała > 38 stopni | 1 |
brak kaszlu | 1 |
powiększone węzły chłonne szyjne przednie | 1 |
wysięk na migdałkach i ich obrzęk | 1 |
wiek 3-14 lat | 1 |
wiek 15-44 | 0 |
wiek > 45 | -1 |
W zależności od uzyskanej liczby punktów modyfikowane jest postępowanie:
0-1 pkt - leczenie objawowe, diagnostyka bakteriologiczna niepotrzebna;
2-3 pkt - wykonaj szybki test na obecność antygenu PBHA (jeśli niedostępny - zrób wymaz) → postępowanie zależne od wyniku testu;
4-5 pkt - antybiotykoterapia z ewentualną równoległą diagnostyką bakteriologiczną
W leczeniu ostrego zapalenia gardła i migdałków wywołanego przez Streptococcus pyogenes należy zastosować fenoksymetylpenicylinę doustnie:
u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 2-3 mln j.m./dobę podawaną w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni;
u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 100 000-200 000 j.m./kg/dobę, podawaną w 2 dawkach podzielonych co 12 godzin przez 10 dni.
W przypadku złej współpracy chorego lub trudności z przyjmowaniem antybiotyków doustnie zalecane jest jednorazowe podanie domięśniowe benzylpenicyliny benzatynowej
u dorosłych i dzieci o masie ciała powyżej 40 kg w dawce 1,2 mln j.m. jednorazowo;
u dzieci o masie ciała poniżej 40 kg w dawce 600 000 j.m., jednorazowo
Lekami kolejnego wyboru, w przypadku nadwrażliwości na antybiotyki B-laktamowe są makrolidy, przy czym należy pamiętać, że konieczne jest określenie wrażliwości patogenu na te antybiotyki, oraz, że nie zostało potwierdzone ich skuteczne zapobieganie gorączce reumatycznej.
Do powikłań bezpośrednich, powstających przez ciągłość, paciorkowcowego OZGM należą ropień okołomigdałkowy i ropne zapalenie węzłów chłonnych szyjnych. Powikłania późne to: gorączka reumatyczna, kłębuszkowe zapalenie nerek, postreptokokowe reaktywne zapalenie stawów (PSRA – poststreptococcal reactive arthritis). Leczenie penicyliną jest skuteczne w zapobieganiu powikłaniom.